骨院[2011]7号

各科室：

    根据《贵州省三级医院评审标准》和卫生部《骨科医院基本标准》，特制定我院评审工作实施方案。请各科室认真贯彻执行。

    一、建立机构，全院动员，学习阶段（2010年12月-2011年2月）

                  1、在院办公会、院周会上反复宣传、强调、局部动员。

                  2、成立院科两级领导小组，制定工作实施方案。

                  3、进行全院动员、全面部署。

                  4、对照《评审标准》全员学习、培训，认真把握《评审标准》的重点和要点，认识评审工作的重要性和必要性并作好学习记录。

                  5、督导小组要在2月份择时对建立机构及各科室实施方案和学习评审标准掌握情况进行多次督导，并形成督导意见。促进工作进展，对未贯彻执行医院实施方案的科室要进行处罚。

    二、自查整改阶段（2011年3月-2011年4月）

                  1、科室自查整改阶段（2011年3月）

                  按照《评审标准》，各科室要逐条评价、打分，对不达标不能得到满分的项目及时查找原因，及时改进、完善。科室通过努力不能改进和完善的项目及时报评审办公室和分管院领导，通过院科协调解决，力争不丢分或少丢分。

                  2、医院自查、整改阶段（2011年4月）

                  由医院组成迎评专家组，按照《评审标准》逐条对各科室进行严格评分，对不达标，不能取得满分的项目及时帮助科室，查找原因，研究改进措施、办法，力争不丢分或少丢分。

                  3、督导组第二次督查，重点是各科逐条落实情况，完善资料文档，根据各科落实情况进行奖惩。

    三、院外专家督查，自查整改阶段（2011年5月上、中旬）

                 请卫生厅医政处专家或省医本部专家，按照《评审标准》对全院各科进行一次督查，并根据督查意见认真进行自查整改。

    四、巩固提高阶段（2011年5月中旬-2011年6月15日）

                  1、根据各科室实施方案及本院专家和院外专家查找出的问题，进一步整改并巩固提高，反复逐项对照检查，进一步完善资料文档备查。

                  2、院督导组要进行第三次督导，领导小组要进行院内验收，并形成总结报告上报评审办公室。

    五、申请评审阶段（2011年6月15日-2011年6月30日）

                  院领导小组办公室完成医院等级评审工作报告，提交医院评审申请，迎接上级卫生行政部门评审。

    二0一一年二月五日